|
|
Để có thể sử dụng dịch vụ Bệnh án điện tử, bạn phải là người đã từng khám tại Phòng khám chúng tôi.
Xin hãy điền đầy đủ thông tin vào mẫu đăng ký sau, kèm theo 01 bản photo công chứng CMND và gửi tới địa chỉ:
Phòng khám Đa khoa Quốc tế - 28 Đường Nhà Thương - Quận Lê Chân - Hải Phòng.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ PHÒNG KHÁM ĐIỆN TỬ
Kính gửi: Phòng khám Đa khoa Quốc tế
Họ và tên:....................................................................................................................................
Năm sinh:...............Số CMND:....................................Cấp tại........................ngày cấp:..............
Địa chỉ thường trú:........................................................................................................................
Nghề nghiệp:................................................................................................................................
Số điện thoại: ............................................ Email: ........................................................................
Mã bệnh nhân (đã được in trên phiếu khám bệnh) .........................................................................
Tôi đã đọc và hiểu rõ những yêu cầu của Phòng khám đối với người sử dụng dịch vụ này cũng như các quy định khác của pháp luật Việt Nam về lưu trữ và bảo vệ thông tin, bí mật cá nhân. Tôi đồng ý để dịch vụ này lưu trữ và cung cấp cho tôi những thông tin về sức khỏe của mình.
Đề nghị cung cấp dịch vụ từ ngày.........tháng.........năm..............
.................., ngày ...... tháng ..... năm ............
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)